JOURNAL高額療養費制度は子どもにも使える？ 赤ちゃんの入院や手術で、窓口の支払いに上限がある仕組み

高額療養費制度は子どもにも使える？ 上限は保護者の所得で決まる

高額療養費制度は、医療機関や薬局の窓口で払った額が、ひと月（月の初めから終わりまで）の上限を超えたとき、超えた分を支給する制度です［1］［2］。上限額は、年齢と所得に応じて決まっています［1］。

上限額の表は、「69歳以下」と「70歳以上」に分かれています［2］。赤ちゃんや子どもは、69歳以下の表を使います。区分は、保険に加入している保護者の所得で決まります。会社の健康保険は標準報酬月額、国民健康保険は所得で分けられています［2］［3］。

赤ちゃんの医療費は、国の健康保険で自己負担が2割になります［3］。そのうえ、すべての都道府県と市区町村が子どもの医療費の助成をしています［5］。ふだんの窓口の支払いは、これで小さくなります。高額療養費が役に立つのは、手術や入院が長くなって、医療費の合計が大きくなったときです。自治体の助成があると、窓口の支払いが上限より低くなることもあります［2］。

制度が見直され、2026年8月から上限額が変わっています［1］。あわせて、新しく年間の上限もできました。

2026年8月からの上限額：月ごとと、年間

69歳以下の上限額は、2026年8月から2027年7月の診療分で、次のとおりです［3］。

「医療費」は、保険が使える診療にかかった費用の総額（10割分）です。たとえば、年収約370万〜約770万円の保護者の子が、保険が使える診療で、医療費の総額が100万円になった月は、上限が92,940円になります［3］。就学前の子どもは窓口の負担が2割なので、窓口で20万円を払っていたとすると、差額の107,060円が支給されます（計算の例です）。

年間は、8月から翌年の7月までです［1］。年間の上限に達したあとの医療費は、保険者から還付を受けられます［1］。2027年8月からは、所得の区分が細かくなる予定です［1］。

入院の前にしておくこと：マイナ保険証か、限度額適用認定証

窓口で払う額を、最初から上限までにおさえる方法があります［1］。

• マイナ保険証を使う。
  医療機関の窓口で、マイナ保険証で受付をすると、上限を超える分を払わずにすむ
• 限度額適用認定証を出す。
  加入している健康保険組合、協会けんぽ、市区町村から交付を受けて、窓口に出す

どちらの手続きも、入院が決まったら、早めに加入先に聞いておくと安心です。加入先は、マイナポータルの資格情報か、資格確認書で確かめられます［1］。

認定証を出さなかったときも、あとから払い戻しを受けられます［2］。加入している医療保険に支給申請書を出します。医療機関の領収書を求められることもあります［2］。支給までは、受診した月から少なくとも3か月ほどかかります［2］。申請できる期間は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です［2］。

高額療養費の対象にならない費用

高額療養費の対象は、保険が使える診療の自己負担分です［2］。次の費用は、対象に入りませ［2］ん。

• 入院中の食費。
  1食あたり、一般の方で550円（2026年6月1日から）。標準負担額として、別に払う［4］
• 居住費。
  病気にかからなくても必要になる費用［2］
• 差額ベッド代。
  患者が希望してサービスを受ける費用［2］
• 先進医療にかかる費用。
  患者が希望して受ける医療の費用［2］

差額ベッド代の決まりは、「子どもの医療保険は必要？ 医療費の助成があるときの考え方」に書きました。

世帯合算と、多数回該当

ひと月のうちに、1回の窓口負担では上限に届かなくても、合わせると届くことがあります。

• 世帯合算。
  同じ月の複数の受診や、同じ医療保険に入っている家族の受診で払った額を、合わせて計算できる。69歳以下の場合は、1回の受診（病院ごと、入院と外来は別）の自己負担が2万1千円以上のものだけが合算の対象［2］
• 多数回該当。
  過去12か月のうちに3回以上、上限に達したときは、4回目から上限が下がる［2］

健康保険組合によっては、組合ごとの「付加給付」で、国の上限よりさらに低い上限を決めているところもあります［2］。勤務先の健康保険の案内も見ておきましょう。

助成や医療費控除とは、別の仕組み

高額療養費は、子どもの医療費の助成とは別の仕組みです。助成の対象や窓口の負担は自治体で違うので、「子どもの医療費の助成を都道府県で比べる」と、「乳幼児医療証の使い方は？」も確かめておきましょう。

1年間にかかった医療費が大きいときは、医療費控除で税金が戻ることもあります［6］。このとき、高額療養費として支給された額は、払った医療費から差し引いて計算します［6］。計算のしかたは、「医療費控除は、出産でも使える？」にまとめています。

保険の全体の考え方は、「赤ちゃんに保険は必要？」で書きました。

毎日の肌ケアの入口は、「新生児のスキンケアはいつから？ 沐浴と保湿のやり方・順番」をどうぞ。

制度が変わったら確かめ直して、確認日を新しくします。